La rhinite allergique

La rhinite allergique
La rhinite allergique

Des asthmatiques qui s'ignorent

Certes, la physiopathologie de la rhinite allergique est de mieux en mieux comprise, entraînant une amélioration significative de l'efficacité et de la tolérance des traitements médicamenteux et le développement de nouvelles stratégies thérapeutiques. Mais les avancées les plus fondamentales dans sa prise en charge restent la reconnaissance de l'impact de cette affection sur la qualité de vie du patient - moindre aptitude au travail, moindres performances scolaires, altération de la vie sociale - et la prise de conscience des liens entre la rhinite allergique et l'asthme. En effet, l'existence d'un continuum entre l'inflammation nasale et bronchique est aujourd'hui internationalement reconnue.

Une étude de l'équipe de Montpellier effectuée en collaboration avec le Dr Neukirch a démontré qu'au moins 70 % des asthmatiques avaient une rhinite. L'étude inverse, réalisée avec le Dr Pariente et le Pr. Le Pen, a constaté qu'au moins un quart des patients qui avaient une rhinite perannuelle (définie de façon très stricte) déclaraient avoir un asthme. Lorsque l'on sait qu'un asthmatique sur trois ignore qu'il est asthmatique, on peut considérer qu'environ 40 % des gens qui ont une rhinite perannuelle ou persistante ont un asthme.

Diagnostic : ne pas confondre les rhinites

Le diagnostic de la rhinite allergique est à la fois ORL et allergologique. Il ne faut négliger ni l'histoire clinique, ni les tests allergologiques, ni l'examen ORL, ne serait-ce que pour éliminer les nombreux diagnostics différentiels qui peuvent expliquer certaines résistances thérapeutiques : polypose, anomalie structurale, tumeur, granulome, dyskinésie ciliaire, rhinorrhée cérébro-spinale...

Les rhinites professionnelles ont été arbitrairement séparées des rhinites allergiques. Elles peuvent pourtant être d'origine allergique, mais si les praticiens s'informent en général de la profession de leur patient, ils recherchent rarement une éventuelle rythmicité des symptômes en fonction des activités professionnelles.

Restent à distinguer les rhinites d'origine infectieuse, médicamenteuse, hormonale, voire les rhinites « idiopathiques ». En règle générale, le lien entre l'ORL et l'allergologue doit permettre de poser un diagnostic de certitude indispensable à la prescription du bon traitement.

Le diagnostic de rhinite allergique repose sur l'existence de symptômes allergiques, éternuements et rhinorrhée (dont on sait la faible spécificité) et la positivité de tests allergologiques. Ces derniers ont été améliorés par la standardisation des allergènes utilisés.

  • Les tests cutanés d'hypersensibilité immédiate sont largement utilisés pour affirmer une réaction allergique médiée par les Ig E. Mais leur complexité les réserve à des spécialistes entraînés.
  • Le dosage des Ig E totales n'a aucun intérêt.
  • Le dosage des Ig E spécifiques dans le sérum est de valeur équivalente aux tests cutanés.
  • Les tests de provocation nasale sont surtout utilisés en recherche, ou pour affirmer une rhinite professionnelle.

Classification : il n'y a plus de « saisonnière »

L'importance socio-économique de la rhinite allergique et ses liens avec l'asthme expliquent la formulation à l'échelle internationale, en collaboration avec l'OMS, d'une nouvelle classification et de nouvelles recommandations thérapeutiques, regroupées sous le titre ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). La nouvelle classification correspond mieux à la réalité clinique.

  • Alors que l'on différenciait les rhinites allergiques en « saisonnières » et « perannuelles » selon leur survenue dans l'année, il est apparu que de nombreux patients présentaient des symptômes au long cours en raison d'une exposition aux allergènes polliniques sur plusieurs mois, tandis que d'autres patients n'avaient des symptômes que quelques semaines par an, alors qu'ils étaient sensibilisés à des allergènes perannuels. De surcroît, plus de la moitié des patients sont actuellement allergiques à de nombreux allergènes (polysensibilisation).
    On classe donc maintenant les rhinites en « intermittentes » (si elles sont de courte durée) et « persistantes » (si elles persistent plus de 4 semaines).
  • Le degré de sévérité de la rhinite a également été simplifié. On doit maintenant parler de rhinites « modérées » ou « sévères », selon l'importance des symptômes, mais aussi selon leur retentissement sur la qualité de vie.

Traitement : des recommandations solidement fondées

Les nouvelles recommandations thérapeutiques dans la rhinite allergique répondent aux impératifs de la médecine fondée sur les preuves (evidence-based medicine), c'est-à-dire sur les résultats d'études randomisées et de méta-analyses. Dans ce cadre, les recommandations thérapeutiques sont classées en quatre catégories en fonction de la qualité des preuves de l'intérêt d'un traitement. Pour chaque traitement utilisé dans la rhinite allergique, on a recherché les publications d'essais en double insu contre placebo.

Les traitements au crible desétudes contrôlées

Concernant la pharmacothérapie (antihistaminiques, glucocorticoïdes, cromones) et l'immunothérapie sous-cutanée ou locale (sublinguale ou nasale), seuls les traitements dont l'utilité est démontrée par des preuves de niveaux 1 et 2 ont été retenus. Sur cette base ont été édictées les nouvelles recommandations, en tenant compte de la sécurité d'emploi de ces différents traitements.

  • Les antihistaminiques non sédatifs bénéficient d'une recommandation de type A (niveau d'efficacité de type 1). Leur profil de sécurité est excellent.
  • Les glucocorticoïdes par voie nasale bénéficient eux aussi d'une recommandation de type A. Leur sécurité d'emploi est très bonne.
  • Les glucocorticoïdes oraux ont un niveau de preuve correct, mais leurs effets secondaires à long terme sont importants. Ils peuvent être prescrits en cures courtes, mais une ou deux fois dans l'année.
  • La désensibilisation ou immunothérapie spécifique, qu'elle s'effectue par voie sous-cutanée ou par voie locale, sublinguale ou intranasale, a une recommandation de type A. Son niveau de preuve pour de nombreux allergènes est de niveau 1, chez l'adulte comme chez l'enfant, et sa sécurité d'emploi est correcte pour la voie injectable, excellente pour la voie sublinguale.
  • Les cromones et les anticholinergiques ont une recommandation de type A.
  • Le NAAGA a une recommandation de type A, mais les données ne sont disponibles que pour la rhinite allergique saisonnière (études faites avant le remaniement de la classification) et chez l'adulte.
  • Les antihistaminiques sédatifs devraient avoir une recommandation de type A en raison d'un niveau de preuves de type 1, mais les experts ont modifié les recommandations, car leur sécurité d'emploi n'est pas suffisante, du fait notamment de la sédation. Les molécules antihistaminiques sédatives ne doivent donc pas être utilisées dans la rhinite allergique.
  • L'éviction allergénique n'a qu'une recommandation de type D : en raison du manque d'études, les preuves de son utilité restent assez faibles (niveau 4).
  • Les vasoconstricteurs locaux ont une bonne sécurité mais un niveau de preuve encore insuffisant (niveau 3) : recommandation de type C.
  • Les vasoconstricteurs par voie générale ont à la fois une médiocre sécurité d'emploi et un niveau de preuve assez bas lorsqu'ils sont utilisés plus de 10 jours : recommandation de type C.

Traiter la rhiniteen pratique

Le consensus OMS, formulé en 2000 et publié il y a quelques mois (Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N. and the ARIA group. J. Allergy Clin.. Immunol., novembre 2001), a insisté sur l'importance d'une prise en charge personnalisée, effectuée par étapes. La prescription thérapeutique est conditionnée par le retentissement de la rhinite sur la qualité de vie, qui dépend en général à la fois du type de rhinite et de l'intensité des symptômes rhinite intermittente légère, persistante légère, intermittente modérée à sévère, persistante sévère... Le patient doit être revu après 2 à 4 semaines de traitement pour vérifier l'efficacité de ce dernier.

En outre, le praticien doit rechercher à chaque étape s'il n'existe pas un asthme associé qui pourrait aggraver la pathologie allergique.

  • Rhinite allergique intermittente légère : Le médecin a le choix entre les antihistaminiques d'une part, et, d'autre part, les vasoconstricteurs pendant une courte période (sauf chez le petit enfant).
  • Rhinite intermittente modérée à sévère, ou persistante légère : Antihistaminiques, glucocorticoïdes par voie nasale, ou cromones.
  • Rhinite persistante modérée à sévère : La prescription des glucocorticoïdes par voie nasale peut être indiquée en première intention. Si l'obstruction est trop importante, les glucocorticoïdes oraux en cure courte peuvent être utilisés. L'évaluation à 2 ou 4 semaines peut aboutir à l'association d'antihistaminiques oraux, voire d'anticholinergiques si la rhinorrhée est importante.

... Et la conjonctivite allergique

Le consensus sur la rhinite allergique a également évoqué la prise en charge de la conjonctivite allergique, très souvent associée.

  • Les antihistaminiques oraux et intraoculaires peuvent être prescrits, sans ordre imposé.
  • Les cromones intra-oculaires sont efficaces lorsqu'elles sont administrées dans de bonnes conditions, c'est-à-dire avant le contact allergénique et plusieurs fois dans la journée.
  • Les glucocorticoïdes en intra-oculaire ne doivent pas être utilisés sans surveillance ophtalmologique.

Des patients fatalistes

Il faut aussi garder à l'esprit que la plupart des patients vus en consultation pour une rhinite allergique ont déjà une expérience thérapeutique, en automédication ou autrement. Une étude réalisée aux États-Unis dans la population générale a démontré que :

  • la plupart des patients considèrent qu'il n'existe que peu ou pas de traitement efficace de la rhinite allergique ; d'ailleurs...
  • bien peu (un quart) sont satisfaits du traitement qui leur est prescrit; et bien sûr...
  • la grande majorité (92 %) l'adapte à leur gré.

Ces patients sont d'autant plus difficiles à soigner qu'ils sont soucieux des moindres effets secondaires.

Pour répondre aux préoccupations des patients, le traitement de la rhinite allergique doit :

  • être rapidement efficace ;
  • agir sur les symptômes les plus invalidants dans les périodes les plus invalidantes ;
  • être régulièrement réévalué.

Des recommandations vraiment utiles

Une étude a été réalisée dans trois pays (France, Belgique et Angleterre) sous la direction des Professeurs J. Bousquet, P. Van Cauwenberge et V. Lund, pendant la saison pollinique, chez 453 patients qui souffraient de rhinite saisonnière depuis 3 ans au moins. Les recommandations utilisées étaient celles de 1994, peu différentes de celles de 2000, à ceci près qu'elles n'étaient pas fondées sur les preuves (l'éviction allergénique représentait alors un des points essentiels du traitement, bien que son efficacité ne soit pas rigoureusement prouvée).

Les résultats ont démontré que l'application des recommandations évoquées ici améliorait significativement tant les symptômes de la rhinite allergique que la qualité de vie des patients, par rapport aux prescriptions « libres ».

source: Pr. Jean Bousquet « Rhinite allergique : une prise en charge basée sur des preuves » Actualités Innovations Médecine N°80

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